Evidence Based Medicine

Het doel van deze rubriek is het geven van informatie over Evidence Based Medicine (EBM).

Toepassen van EBM gaat via de volgende stappen:

1. Vertalen van klinische problemen in een beantwoordbare vraag;
2. Zoeken naar evidence in de medische literatuur;
3. Beoordelen van de gevonden literatuur op methodologische kwaliteit en toepasbaarheid;
4. Toepassen van de gevonden evidence op het klinische probleem.
Deze vier stappen worden in onderstaande subrubrieken behandeld. U vindt er links naar sites met relevante informatie.

Onder Algemene informatie en cursussen: links naar andere EBM-sites en informatie over cursussen.

Onder Meer weten: een overzicht van boeken en artikelen over EBM.

Ook vindt u hier een Casus, waarin de praktische uitwerking van een klinisch probleem met behulp van het EBM-stappenplan wordt gedemonstreerd.

• Instructions to authors in the Health Sciences

  Geeft instructies voor auteurs naar meer dan 3500 tijdschriften. 

• Centre for Evidence Based Mental Health (Oxford, UK)

  Deze site levert informatie over het toepassen van EBM in de psychiatrie, activiteiten van het centrum en bevat links naar allerlei tools.

• McMaster University Evidence-based Practice Center

  De Canadese tegenhanger van het Engelse Centre for Evidence-Based Medicine (zie hierboven).

• The Cochrane Collaboration

  De Cochrane Collaboration/Dutch Cochrane Centre heeft als doel om al het beschikbare bewijs over effectiviteit van medische interventies samen te vatten in systematische literatuuroverzichten en die op een eenvoudige wijze voor eenieder toegankelijk te maken door uitgave van de Cochrane Library.

• Nieuw boek, hoe schrijf ik een CAT (Critically Appraised Topic)

  Auteurs die veel les hebben gegeven in 'hoe schrijf ik een CAT'. Vaak de basis van Evidence Based Medicine. 

De eerste stap in het proces van Evidence Based Medicine is het formuleren van een klinische vraag. Het is gemakkelijk om veel vragen te formuleren, maar het vinden van een antwoord is vaak veel moeilijker. In de dagelijkse praktijk zijn er veel onderwerpen die aanleiding kunnen geven tot een zoekvraag. De meest voorkomende vragen hebben betrekking hebben op therapie, diagnose of prognose.

Het is belangrijk een goede, beantwoordbare vraag te formuleren, aangezien de geformuleerde vraag een leidraad zal vormen voor het zoeken naar literatuur. Als hulpmiddel voor het formuleren van vragen heeft de EBM-groep uit Oxford het PICO-systeem voorgesteld: Patient-Intervention-Comparison-Outcome. Al deze elementen tezamen vormen de basis van een beantwoordbare klinische vraag. Een voorbeeld van zo’n vraag is:

Vermindert een behandeling met risperidon het aantal relapses bij patiënten met schizofrenie, vergeleken met haldol?

Hierbij zijn de verschillenden onderdelen:
P: patiënten met schizofrenie;
I: risperidon;
C: haldol;
O: aantal relapses.

De tweede stap bij het zoeken naar evidence is het vertalen van een klinische vraag in een zoekstrategie.

Het is natuurlijk mogelijk om te proberen alles over een onderwerp te vinden, maar vaak is er geen tijd beschikbaar om de grote hoeveelheid aan gevonden informatie door te nemen.

Voor de dagelijkse praktijk is het vaak handiger een meer specifieke zoekstrategie te hanteren.

Een specifieke zoekstrategie verkrijgt men met behulp van de volgende leidraad:

• deel de klinische zoekvraag op in PICO-concepten;
• vertaal concepten in zoektermen (een of meer termen per concept);
• combineer de zoektermen per concept onderling met 'OR';
• combineer de concepten vervolgens onderling met 'and'.

Er zijn heel veel soorten databases waarin gezocht kan worden.

Het is handig om eerst op zoek te gaan naar systematische literatuuroverzichten of een evidence based richtlijn.

Als dit niks oplevert, kan men verder zoeken in databestanden van tijdschriften met samenvattingen van kritisch beoordeelde artikelen.

Als laatste kan men direct zoeken in abstracts van medische artikelen in bijvoorbeeld de Cochrane Library, Pubmed (Medline), EMBASE, Current Contents en Psyclit.

Een zoekstrategie in deze laatste vier databases levert soms een hele grote hoeveelheid aan irrelevante artikelen op. In dat geval is het handig de zoekstrategie te combineren met methodologische filters gericht op de vraagstelling (therapie, diagnostiek of prognose).

Er zijn ook zoekhulpen die de verschillende databases in de genoemde volgorde doorlopen.

De derde stap van Evidence Based Medicine is het beoordelen van de gevonden literatuur op validiteit en toepasbaarheid.

Zowel in Engeland als in Nederland zijn formulieren ontwikkeld om de clinicus te helpen met het beoordelen van de gevonden artikelen. Onder Sites voor Stap 3 vindt u de links naar de Engelse formulieren; de Nederlandse formulieren zijn tijdelijk offline en volgen zodra ze weer bereikbaar zijn.

De laatste stap van Evidence Based Medicine cyclus bestaat uit het toepassen van het gevonden antwoord in de klinische praktijk. Bij deze vertaalslag is klinische kennis onmisbaar. Hierbij is het belangrijk dat de voordelen van een een bepaalde beslissing worden afgewogen tegen de nadelen.

Na het vinden van relevante onderzoeksartikelen die de vraag kunnen beantwoorden komt volgende vraag: ‘Gelden de resultaten van deze onderzoeksartikelen ook voor de patiënt waar de vraag vandaan kwam’.

Bijvoorbeeld: wat is de kans op herstel binnen zes weken van een depressie bij een patiënte met een borderline persoonlijkheidsstoornis met middel X?

Uit een paar studies blijkt de kans op herstel 60% binnen zes weken. Een uitsluitingscriterium bij de studies was echter de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis. De resultaten zijn dus niet direct te vertalen.

Na doorzoeken bleken er geen studies te bestaan die specifiek patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis en een depressie geincludeerd hadden. In een dergelijk geval zijn de gevonden studies ‘the best available evidence’ en de beslissing van de clinicus is mede daarop gebaseerd.

De volgende vraag is dan of de kans op herstel bij deze patiënt opweegt tegen de kans op bijwerkingen en tegen de kosten. Soms is het nuttig om een lijst te maken van de voor- en nadelen van de beslissing voor de patiënt. Over het algemeen is er wel een inschatting te maken of de voorgestelde behandeling meer voor- dan nadelen biedt aan de patiënt in je spreekkamer. Hierbij speelt ook de ervaring en voorkeur van de arts een belangrijke rol.

Overigens is meestal de vraag relevanter waarom de gevonden resultaten niet toepasbaar zouden zijn op de patiënt waar de vraag vandaan kwam. Zijn er zwaarwegende redenen die maken dat de resultaten uit de studies niet te generaliseren of te extrapoleren zijn naar de patiënt die jij behandelt?

Samenvattend zijn de belangrijkste factoren voor het toepassen van de evidence:

• the best available evidence;
• de toestand van de patiënt (leeftijd, comorbiditeit, compliance etc) en de prognose (het natuurlijk beloop van de ziekte bij deze patiënt);
• de voorkeuren van de patiënt en de arts.

Tip: Zie voor meer informatie: hoofdstuk 5 uit: Inleiding in Evidence-Based Medicine: klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal, redactie: M.Offringa, W.J.J. Assendelft, R.P.J.M. Scholten, Bohn Stafleu van Loghum, 2000. ISBN 9031330663.

• PubMed

  De Medline-database van de National Library of Medicine (NLM).

• PubMed: Clinical queries

  Opnieuw de Medline-database van de National Library of Medicine (NLM), maar nu meteen doorgelinkt naar clinical queries. Clinical queries zijn uitermate handig om naar een bepaald soort artikelen te zoeken. Clinical queries verdeelt artikelen onder in vier categorieën: therapie, diagnose, prognose en etiologie. U kunt kiezen binnen welke rubriek u wilt zoeken en hoe gevoelig de zoekopdracht is (default is minder gevoelig en dus meer specifiek).

• Pubmed Query

  Een handig algoritme: met één of meer zoektermen zie je auteurs en tijdschriften die vaak over het onderwerp publiceren. Helpt bij het kiezen van een tijdschrift voor het insturen van een artikel. 

• ClinicalTrials.gov

  Wilt u een studie opzetten, kijk eerst op Clinical trials! De Amerikaanse National Institutes of Health (NIH) ontwikkelde deze site die info geeft over lopende studies. Let op: er wordt gebouwd aan een nieuwe website, zie https://beta.clinicaltrials.gov/

• SUM Search

  Zoekt in meerdere databases tegelijk. Zoekt ook naar systematische literatuuroverzichten en richtlijnen.

• Centre for Reviews and Dissemination databases

  Het CRD: een initiatief van de University of York. Zoeken in: DARE – (Database of Abstracts of Reviews of Effects) en de NHS Economic Evaluation Database (NHS EED). Indexeert alle systematic reviews.

• The Cochrane Collaboration

  The Cochrane Collaboration is een betrouwbare bron voor systematische reviews en klinische trials.

• Evidence Based Menthal Health

  Website van het gelijknamige tijdschrift, gestart in februari 2001.

• Overview

  Formulieren voor het beoordelen van medische literatuur van het Centre for Evidence Based Mental Health in Oxford.

Boeken

• Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM (Book with CD-ROM) (Turtleback) by David L. Sackett (Author), Sharon E. Straus (Author), W. Scott Richardson (Author), William Rosenberg (Author), R. Brian Haynes (Author)  London, Churchill Livingstone.
  
• The pocket guide to critical appraisal: Ian K, Crombie, ISBN 072791099X.
  
• Inleiding in Evidence-Based Medicine: klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal: M. Offringa, W.J.J. Assendelft, R.J.P.M. Scholten. Bohn Stafleu Van Loghum. ISBN 9031340065
  
• Clinical Evidence. Boek dat 2x per jaar verschijnt met overzichten van de nieuwste evidence op verschillende ziektebeelden.