CV van Prof.dr. W.W. van den Broek

Walter van den Broek (Wassenaar, 1956) studeerde geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Leiden.
Na het artsexamen (1985) volgde hij van 1987 tot 1992 de opleiding tot psychiater.
Sinds 1992 werkt hij in het Erasmus Medisch Centrum, voorheen het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzicht.
Hij is medisch unithoofd van de zorglijn depressieve stoornissen.
Binnen deze zorglijn verricht hij onderzoek naar de behandeling van opgenomen depressieve patienten en Elektroconvulsietherapie (ECT).
Hij publiceert regelmatig over deze onderwerpen.
Op 16 juni 2004 promoveerde hij, samen met T.K. Birkenhäger, op Treatment of depressed inpatients: Efficacy and tolerability of a four-step treatment algorithm.

Walter van den Broek is auteur van een aantal hoofdstukken:
* Anxiolytica en hypnotica in: Praktische Psychofarmacologie (redactie: P. Moleman);
* Angststoornissen in: Psychiatrie in de somatische praktijk (redactie: M. Hengeveld, H. van Marwijk en J. Bolk);
* Elektroconvulsie therapie in: Handboek Stemmingsstoornissen.

Hij zat in de redactie van het boek Elektroconvulsietherapie en het recent verschenen Handboek Elektroconvulsietherapie (ISBN 90 232 4102 9).

Van den Broek is voorzitter van de richtlijncommissie Elektroconvulsietherapie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
Hij is lid van het bestuur van de sectie consultatieve- en ziekenhuispsychiatrie van de NVvP.
Hij is lid van de commissie wetenschappelijke activiteiten (CWA) van de NVvP.
Hij is mede-oprichter en secretaris van de Werkgroep ECT Nederland (WEN).

Publicatielijst

Conflict of interest
Walter van den Broek organiseert regelmatig cursussen en houdt voordrachten, soms in samenwerking, maar qua inhoud onafhankelijk.

Publicatielijst

Samenvatting proefschrift Birkenhäger & Van den Broek 

Nederlandstalige samenvatting van het proefschrift Treatment of depressed inpatients: Efficacy and tolerability of a four-step treatment algorithm, waarop T.K. Birkenhäger en W.W. van den Broek op woensdag 16 juni 2004 aan de Erasmus Universiteit te Rotterdam promoveerden.

De kern van dit proefschrift gaat over de medicamenteuze behandelingsstrategie van opgenomen patiënten met een depressieve stoornis.

Het doel van het beschreven onderzoek was het optimaliseren van de verschillende behandelstappen van deze behandelingsstrategie, mede door verbetering van de indicatiestelling.
Het behandelschema (algoritme) bestaat uit een aantal stappen. De eerste stap is een antidepressivum; als dat niet of onvoldoende effect heeft wordt hieraan lithium toegevoegd. Daarna wordt bij uitblijven van (voldoende) werkzaamheid alle medicamenten gestopt en wordt een klassieke monoamine oxidase remmer (MAO-remmer) geprobeerd. De laatste stap van het algoritme is electroconvulsietherapie (ECT).

In hoofdstuk 1 worden de epidemiologie van depressie en karakteristieken van opgenomen depressieve patiënten beschreven.
Vervolgens wordt het in Nederland algemeen gebruikelijke behandelschema volgens de Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) besproken.
Het CBO zet zich in voor verbetering van de Gezondheidszorg. Zij hebben een voorbereidingswerkgroep bestaande uit verschillende belanghebbende binnen de medisch specialisten en geestelijke gezondheidszorg ondersteund tijdens het opstellen van stellingen rond de behandeling van volwassen depressieve patiënten.
Deze 41 stellingen over "depressie bij volwassenen" zijn besproken in een consensusbijeenkomst. Het resultaat van de gevoerde discussie en het ingekomen commentaar is de CBO consensus depressie bij volwassenen.
Dit schema bestaat uit de volgende stappen: een antidepressivum, toevoeging van lithium aan het antidepressivum, een monoamine oxidase remmer en electroconvulsietherapie.

Wij hebben aan elke behandelfase van dit CBO schema één of meer onderzoeksvragen verbonden waarvan de resultaten zijn beschreven in dit proefschrift.
Daarnaast worden de resultaten besproken van vier onderzoeksvragen die betrekking hebben op specifieke aspecten van electroconvulsietherapie.

In hoofdstuk 2 wordt de opzet van een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek beschreven waarin fluvoxamine en imipramine met elkaar worden vergeleken.
Fluvoxamine is een antidepressivum, de eerste selectieve serotonine heropname remmer (SSRI). Imipramine, een tricyclisch antidepressivum (TCA), is het oudste antidepressivum en wordt in onderzoek meestal als de standaard antidepressieve behandeling gebruikt.
In dit onderzoek werden patiënten opgenomen met een DSM-IV diagnose "depressieve stoornis" en een ernstscore volgens de Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD, 17 item versie) van ≥ 17 ingesloten.
Na een medicatievrije periode van minstens één week, waarin patiënten gedurende vier dagen placebo gebruikten, werden de 138 patiënten die niet waren verbeterd, behandeld met studiemedicatie.
De beide antidepressiva werden gedoseerd op geleide van de bloedspiegel. De referentiewaarden van de plasmaspiegels van zowel fluvoxamine als imipramine waren tevoren vastgesteld.
Na vier weken behandeling met adequate plasmaspiegels bleek imipramine volgens één primaire uitkomstmaat (een daling van 50 % of meer op de HRSD) niet, maar volgens de andere (CGIS=Clinical Global Improvement Scale) wel effectiever dan fluvoxamine.
Deze resultaten worden besproken aan de hand van de literatuur op dit gebied.

In hoofdstuk 3 wordt ingegaan op de vergelijking van twee behandelingsstrategieën voor opgenomen depressieve patiënten; imipramine (fase1) gevolgd door lithiumadditie voor patiënten die onvoldoende verbeterd waren (fase 2) of fluvoxamine (fase 1) eveneens gevolgd door lithiumadditie voor patiënten die onvoldoende verbeterd waren (fase 2).
Lithium wordt meestal gebruikt voor de behandeling van de bipolaire stoornis. Naast antimanische heeft lithium ook antidepressieve effecten, zeker bij toevoeging aan een antidepressivum.
De lithium werd toegevoegd aan het antidepressivum (imipramine of fluvoxamine) dat dubbelblind werd gecontinueerd. De dosering van lithium werd zodanig aangepast dat een lithiumspiegel van 0.6 tot 1.0 mmol/l werd bereikt.
Het effect van de behandeling werd wekelijks gemeten met de HRSD totdat de patiënt gedurende drie weken een therapeutische lithiumspiegel had.
Een survivalanalyse van de totale patiëntengroep toonde aan dat significant meer patiënten in de behandelingsstrategie "imipramine gevolgd door lithium-additie" volledig herstelden.

In hoofdstuk 4 worden de opzet en de resultaten van het dubbelblinde gerandomiseerde onderzoek met twee verschillende klassieke MAO-remmers beschreven.
In dit onderzoek werden zevenenzeventig patiënten geïncludeerd en na een medicatievrije week behandeld werden met de MAO-remmer tranylcypromine of fenelzine.
Drieëntwintig van deze patiënten waren zonder succes behandeld volgens één van de twee in het vorige hoofdstuk beschreven strategieën; de overige 54 patiënten waren zonder succes buiten het onderzoek adequaat behandeld met tenminste een tricyclisch antidepressivum in een andere kliniek.
De duur van de dubbelblinde behandeling met één van beide MAO-remmers bedroeg vijf weken. Er werd gestart met een dosis van 20 mg per dag; als de patiënt onvoldoende verbeterd was kon de dagdosering twee keer per week worden verhoogd met 20 mg tot een maximale dosis van 100 mg per dag.
Het effect van de behandeling werd wekelijks gemeten met de HRSD. Beide klassieke MAO-remmers bleken even effectief wat betreft het aantal patiënten dat duidelijk verbeterde. De gemiddelde mate van verbetering was groter bij tranylcypromine, maar dit was statistisch niet significant.

Electroconvulsietherapie (ECT) is in het algoritme de volgende stap. ECT is een veilige en effectieve behandeling. Er bestaan geen absolute contra-indicaties voor deze behandeling.
Tijdens de behandeling waarbij er een epileptische aanval wordt opgewekt met een kortdurende stroom, is er sprake van een kortdurende stijging van de bloeddruk en de hartfrequentie. Dit kan voor patiënten met hart- en vaatziekten risico's geven.
De behandeling gebeurt onder narcose en met behulp van een spierverslappend middel, reden waarom patiënten tijdens de behandeling met een kapje beademd worden. Na de behandeling kunnen kortdurende verwardheid, spierpijn en hoofdpijn optreden.

In hoofdstuk 5 wordt verslag gedaan van de resultaten van onderzoek naar de toepassing van esmolol bij ECT.
Esmolol is een kortwerkende β-blokker die de toename van de bloeddruk en hartfrequentie tijdens ECT zou kunnen verminderen.
Doel van dit onderzoek was om na te gaan of esmolol zonder bezwaren bij alle patiënten voor de ECT zou kunnen worden toegediend.
Esmolol bleek in vergelijking met placebo inderdaad de waarden van de systolische bloeddruk, de gemiddelde arteriële bloeddruk en de hartfrequentie te verlagen zowel voor de toediening van de stroom (de stimulus) als tijdens het opgewekte insult.
De duur van het insult wordt echter door esmolol verkort wat de effectiviteit van ECT kan verminderen. Om deze reden is het niet verstandig om bij alle patiënten die ECT ondergaan esmolol te geven, maar het gebruik ervan te beperken tot patiënten die een verhoogd risico hebben op complicaties door hart- en vaataandoeningen of die tijdens de behandeling te lang een te hoge bloeddruk en hartfrequentie blijven houden.

In hoofdstuk 6 wordt het gebruik van het opiaat alfentanil tijdens de narcose voor ECT besproken.
We onderzochten het effect van alfentanil op de bloeddruk en de hartfrequentie, op de duur van het insult, het effect op myocloniën als bijwerking van het narcose middel etomidate, de duur van de ademstilstand en op het optreden van verwardheid kort na ECT.
Alfentanil heeft in vergelijking met placebo een significant gunstig effect zowel voor en na de stimulus toediening op hartfrequentie, diastolische bloeddruk en gemiddelde arteriële bloeddruk. De duur van het insult wordt niet beïnvloed. De ademstilstand duurt gemiddeld 73 seconden langer vergeleken met placebo.
Alfentanil geeft niet meer verwardheid dan placebo noch heeft het een preventieve werking op het optreden van myocloniën als bijwerking van het narcosemiddel etomidate.

In hoofdstuk 7 worden de resultaten beschreven van een retrospectief onderzoek naar de effectiviteit van ECT bij depressieve patiënten met en zonder psychotische kenmerken.
Alle patiënten die in de periode van 1993-2000 met een depressieve episode volgens de DSM-IIIR met ECT werden behandeld, werden in het onderzoek geïncludeerd. Patiënten die al eerder met ECT waren behandeld werden uitgesloten.
Patiënten werden in de psychotische groep ingedeeld als zij duidelijk blijk gaven van stemmingscongruente wanen.
Het merendeel van de patiënten(36/55, 65%) werd behandeld met bilaterale ECT . Bijna alle patiënten, op vijf na, waren medicatievrij tijdens de ECT kuur. Deze vijf patiënten kregen droperidol voorafgaand aan de ECT en drie van hen gebruikten ook haloperidol.
Na de kuur bleek ECT uitermate effectief bij patiënten met stemmingscongruente wanen: 24 van de 26 patiënten (92%)verbeterde aanzienlijk.
Het responspercentage in de niet-psychotische groep was veel lager, namelijk 16 van de 29 (55%).
Van de psychotische depressieve patiënten herstelde 57% volledig, terwijl volledig herstel in de niet-psychotische groep slechts bij 24% optrad.

In hoofdstuk 8 wordt verslag gedaan van onderzoek naar de effectiviteit van ECT op de lange termijn.
Hiervoor werden 40 patiënten die aanzienlijk verbeterd waren tijdens behandeling met ECT gedurende één jaar gevolgd: het merendeel prospectief (n=28) en de overigen retrospectief (n=12).
We onderzochten de voorspellende waarde van twee belangrijke ziektekenmerken, medicatieresistentie en psychotische kenmerken, voor een terugval naar depressie binnen één jaar.
De 40 geïncludeerde patiënten hadden een depressieve episode volgens de DSM-IIIR criteria, een daling op de HRSD van minstens 50% gedurende de ECT kuur, en een HRSD score ≤ 14 bij het staken van de ECT.
Medicatieresistentie werd vastgesteld met een daarvoor ontwikkeld meetinstrument, de Antidepressant Treatment History Form (ATHF).
Criteria voor terugval waren: de noodzaak voor aanpassing van antidepressiva, heropname, of duidelijk slechter psychosociaal functioneren.
Wij vonden geen relatie tussen medicatieresistentie enerzijds en terugval na ECT anderzijds, maar de groep patiënten die niet medicatieresistent was volgens de ATHF was erg klein. De terugval bleek aanmerkelijk groter in de groep patiënten die voorafgaand aan ECT geen psychotische kenmerken had, vergeleken met de patiënten die oorspronkelijk psychotisch depressief waren.
Dit verschil werd zowel na zes als na twaalf maanden gevonden en bleek na twaalf maanden nog verder toegenomen.

Hoofdstuk 9 gaat over een dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek naar voortgezette behandeling met imipramine na succesvolle ECT.
Zevenentwintig patiënten die onvoldoende hadden gereageerd op een adequaat uitgevoerde behandeling met een tricyclisch antidepressivum of fluvoxamine werden in het onderzoek opgenomen.
De meeste patiënten waren, behalve met antidepressiva, ook nog met lithiumadditie en een klassieke MAO-remmer behandeld. Alle patiënten waren vervolgens duidelijk verbeterd door ECT ( 50% afname op de HRSD).
Voor de voortgezette behandeling moesten patiënten bij instroom een score op de HRSD hebben van ten hoogste 16 punten. Voortgezette behandeling met imipramine na ECT gedurende zes maanden bleek effectief in het voorkomen van terugval.
In de placebo-groep vielen twaalf van de 15 patiënten (80%) vergeleken met 2 van de 11 patiënten (18%) in de imipramine-groep. Verder bleek dat hoe hoger de HRSD was na de ECT, hoe groter de kans was op een terugval.

Hoofdstuk 10 bevat de samenvatting en discussie waarvan deze beknopte Nederlandse versie deel uitmaakt.
De effectiviteit van het hele behandelschema wordt beschreven. Hoewel dit onderzoek niet bedoeld was om het behandelschema als geheel te onderzoeken maar de afzonderlijke stappen ervan, hebben we door het volgen van patiënten vanaf de eerste fase van het behandelschema een unieke kans het effect van de achtereenvolgende stappen hiervan voor deze patiënten te beschrijven.
De uitkomst van het behandelschema werd geëvalueerd volgens 1) een vermindering van 50% op de HRSD en 2) een score van 7 of lager op de HRSD.

De uitkomst van beide criteria kunt u volgen in schema 1 en schema 2 (niet in deze samenvattign opgenomen - red.).
Uiteindelijk was er bij 115 van de 138 patiënten (83%) sprake van een daling van 50% of meer op de HRSD en bij 84 van de 138 patiënten (61%) was er sprake van een HRSD score van 7 of lager.

Resumerend komen wij tot de volgende conclusies.
De resultaten van ons onderzoek hebben betrekking op opgenomen depressieve patiënten.
De resultaten kunnen niet betrokken worden bij de behandeling van depressies in het kader van een bipolaire stoornis bij opgenomen patiënten.

Ons onderzoek bevestigt eens te meer, dat deze patiënten behandeld moeten worden met een TCA onder spiegel controle.
De strategie van voorkeur bij geen of te weinig verbetering is de additie van lithium. Lithium additie is snel en effectief bij opgenomen depressieve patiënten en leidt bij met imipramine behandelde patiënten in 60% tot een volledig herstel.
Tranylcypromine bleek bij 50% van de patiënten effectief, ondanks dat er al meerdere antidepressiva geprobeerd waren.
De klassieke MAO-remmers hebben volgens ons een plaats in het behandelschema. Als patiënten tranylcypromine al bij lage doseringen niet kunnen verdragen dan bleek in dit onderzoek, dat fenelzine een volwaardig alternatief is.

ECT bij patiënten met hart- en vaatziekten kan veiliger plaats vinden met het gebruik van esmolol bij te langdurige of te hoge bloeddruk en hartfrequentie. Alfentanil kan hierbij ook een optie zijn.

Zelfs bij depressieve patiënten met geen of weinig effect van meerdere antidepressiva moet ECT verricht worden.
De ECT moet op optimale wijze toegediend worden en gericht zijn op een volledig herstel.
Na herstel op ECT is zeker bij patiënten die niet of te weinig hebben gereageerd op antidepressiva voor de ECT een goede medicamenteuze nabehandeling essentieel.
Deze nabehandeling dient minstens te bestaan uit een TCA met therapeutische bloedspiegels.

Ziektebeelden

Depressieve stoornissen